Mikroorganizmy jsou trvalou součástí životního prostředí. Člověk má na kůži, tkáních a slizních mikroorganizmy, které tvoří normální mikrobiální flóra. Ta brání tomu, aby se na nich usídlili patogenní mikroorganizmy. Množství a zastoupení mikroorganizmů u každého jednotlivce je závislé na jeho věku, pohlaví, výživě a zdravotním stavu, ale i bydlení, pracovním prostředí a životním stylu, působením léků, především antibiotik, používání biocidů, chemických látek apod.
Jaké organismy žijí na naší kůži
Na kůži jsou přítomny jak nepatogenní tak patogenní mikroorganizmy, které udržují nízké pH pokožky, mastné kyseliny a lysozym. Mikrobiální flóra vlasů je podobná pokožce. Při poranění pokožky mohou pronikat mikroby do podkoží a vznikat záněty kůže. Rezidentní flóra (vnitřní, stálá) je tvořena mikroorganizmy, které se pravidelně v dané oblasti a věku vyskytují. Jestliže je porušena, rychle se obnovuje. Tranzientní flóra (vnější, přechodná) pochází z vnějšího prostředí, může být na kůži nebo sliznici několik hodin, dnů nebo týdnů. Pokud je normální mikrobiální flóra narušena, může vzniknout onemocnění. Přenosná kožní flora pak představuje kontaminující mikroflóru, která může krátkou dobu na rukou přežívat, může se však lehce stát i běžnou flórou. Ruce jsou osídleny celou řadou mikroorganismů, které zabezpečují ochrannou mikrobiální barieru. Je na nich však i celá řada mikrobů, které se na ruce dostanou z okolního prostředí při práci a ostatní činnosti.
Bakterie na částech těla
Oční spojivky jsou osídleny podobnými mikroby jako pokožka. Mrkání a chemická skladby slz brání trvalému usídlení infekčních agens. V dutině ústní se nachází velké množství mikrobů (bakterie, kvasinky a viry). Při špatné hygieně se může narušit vzájemná rovnováha a může docházet k zubnímu kazu, zánětům dásní a kořenů zubů.
Kůže každého člověka má určitý stupeň odolnosti vůči zevním vlivům. Opakované působení negativních faktorů však způsobuje její podráždění, které může vést k zánětu pokožky – dermatitidě nebo ekzému. Kontaktní iritační dermatitidu vyvolává dráždění pokožky působením silně dráždivých látek. Pokud na kůži působí prostředek opakovaně, může narušit kožní ochrannou barieru a mohou vzniknout projevy chronického zánětu. Také neléčená nebo nesprávně ošetřovaná pokožka bývá náchylnější k rozvoji různých typů ekzémů. Kontaktní alergický ekzém vzniká po opakovaném styku s látkou (alergenem), který ho vyvolává. Jedná se o projev pozdní přecitlivělosti, ke vzniku ekzému dojde až po určité době, zpravidla po 24 – 48 hodinách. Projevuje se červenými svědivými pupínky nebo puchýřky na místě, kde se alergen dotýkal pokožky. Na některé chemické látky vzniká přecitlivělost již po krátké době (soli kovů, niklu, chrómu, kobaltu, místně používaná léčiva, kosmetika, parfémy, konzervační látky, lanolin, přírodní a syntetické pryskyřice, kovová bižutérie, módní doplňky apod.)
Práce ve vlhku je pro kůži rukou nevýhodná, pokud ale současně působí i agresivní chemické látky, dochází k poškození kůže rychleji. Kožní zánět vzniká často postupně. Pokožka pálí, je suchá a začervenalá. Také nehtové ploténky mohou být opakovaně chemickými látkami drážděny. Projevuje se to zvýšenou lomivostí, štěpením, podélné a příčné rýhování může vzniknout v souvislosti s dermatitidou, která postihuje okolí nehtů, ale může být i projevem jiných kožních a interních onemocnění.
Při používání koncentrovaných mycích, čistících a dezinfekčních prostředků a rozpouštědel je nutné používat ochranné rukavice. Také při ruční práci na zahradě, stavebních pracech, práci se silnými alergeny (rostliny, lepidla, cement, nátěrové hmoty apod.) používáme na ruce ochranné prostředky a rukavice v závislosti na stavu pokožky a změnám na nehtových ploténkách. Při práci s chemikáliemi je nutné respektovat návody a doporučení výrobců a jejich varování co se stane, jestliže se prostředek dostane do přímého kontaktu s kůží. Lidé se sklonem k ekzémům by měli pod rukavice nosit bavlněnou vložku. K mytí by si měli vybírat kvalitní mýdla a mycí gely, které pomáhají udržovat ochranný film, který pokožka vytváří. Změna pH kožního povrchu, nadměrné vysušení a odvodnění vede k porušení bariérové funkce kůže. Regenerační krémy účinně pomáhají v péči o pokožku. Kůži také prospívají vitamíny A, C a E, citronová šťáva, zředěný roztok octa, vazelína.
Při úklidu jsou také lidé vystaveni riziku astmatu, respiračních onemocnění a to jak v domácnostech, na pracovištích ale hlavně ve zdravotnických zařízeních. Je třeba, aby se profesionální pracovníci v úklidu chránili před negativními účinky chemických látek všemi možnými prostředky. Při vdechování chemikálií, mezi ně patří i čistící prostředky, pára z pracích prášků, bělidel a dalších prostředků a jejich kombinací, si mohou poškodit zdraví.
Při úklidu mohou vznikat i nejrůznější úrazy jako jsou zlomeniny kostí, otevřené rány, zhmožděniny žeber a páteře apod. Používat by se měla vhodná obuv s rovnou a protiskluzovou podrážkou. Dále zvolit fixní místo pro kbelík či vysavač aby se „nepletly pod nohy“. Velké riziko uklouznutí představuje i do vysokého lesku nablýskaná podlaha.
Kůži je také nutné chránit před ultrafialovým zářením, které výrazně přispívá ke vzniku nejzhoubnějšího kožního nádoru melanomu. Ultrafialové sluneční záření již u dětí nastartuje vznik mateřských znamének, které zvyšují riziko vzniku melanomu ve vyšším věku. Používat by se měly krémy s ochranným faktorem 30. Rozhodující pro léčbu melanomu je včasná diagnóza.
Dezinfekce rukou
Dezinfekce rukou má poměrně dlouhou historii. Maďarský lékař Ignác Philips Semmelweis (1847) prokázal, že pokud si vyšetřující lékař umyje ruce roztokem chlorového vápna, zamezí se výskytu horečky omladnic, na kterou umíralo mnoho rodiček. Objev Louise Pasteura (1862), že hniloba je způsobena bakteriemi a důkaz Lemairea (1863), že mikroorganizmy lze ničit karbolovou kyselinou, vedly k zavedení antisepse v chirurgii Josephem Listerem (1867). Karbolové roztoky však vyvolaly různé vedlejší nepříjemné až nebezpečné místní a celkové příznaky, proto se začaly hledat k chemické dezinfekci pokožky méně škodlivé látky. Začal se používat 1 promilový roztok sublimátu, který však při dlouhém používání také působil škody na zdraví. Alkohol v 70% byl pro dezinfekci rukou zaveden F“urbringerem (1888). Vtíral se do rukou 3 minuty, pak se ruce myly 1 promilovým sublimátem po další 3 minuty. Alkohol rozpouští tuk na povrchu kůže a tím umožní působení sublimátu na kožní mikroorganizmy. Ahlfeld (1895) prokázal baktericidní účinnost alkoholu, zejména na stafylokoky. Nejúčinnější se prokázal 70-80% etylalkohol, 60-80% n-propylalkohol a 60-70% izopropylalkohol (Neufeld a spol. 1963). Požaduje se vtírání do rukou po dobu 3-5 minut. Nevýhodou alkoholu je, že jeho účinnost klesá v nižších i vyšších koncentracích (vysušuje bakterie), neusmrcuje spóry a viry a mechanicky se z kůže neodplavuje. Proto je nutné předchozí očištění pokožky mýdlem a vodou. Má časově omezený účinek, po krátké době se mohou nové mikroby dostat z hlubších vrstev kůže na její povrch. Účinkem alkoholu dochází ke snížení kožní sekrece, k jejímu vysušování, pokožka je suchá, drsná a náchylná k trhlinám. Pokud se alkohol denaturuje 1% benzínem může docházet k alergickým kožním projevům. K dezinfekci rukou se také používaly chlorové prostředky, který zapáchaly a ruce vysušovaly. Širokého uplatnění se doznaly roztoky na bázi kvarterních amoniových solí, jejichž účinnost je podmíněna přímo zásahem do fermentového systému mikroorganizmů, snižují povrchové napětí roztoku a tím umožní lepší styk s mikroorganizmy. V alkalickém prostředí jejich účinnost klesá. Vytvářejí film, který na kůži po jejich zaschnutí trvá několik hodin. Po dlouhém používání však kůže pozbývá následkem odtučňování vláčnosti a může se vytvořit přecitlivělost, nemají tak silný baktericidní účinek jako alkoholy. Fenolové, kresolové a hexachlorofenové prostředky se dnes nepoužívají. Váží se na keratinové vrstvy kůže a mají kumulativní charakter, působení je bakteriostatické. Jodofory se používají k dezinfekci kůže a sliznic, k antiseptickému ošetření ran, k léčení bakteriálních a plísňových onemocnění, působí na viry a prvoky. Nedoporučuje se používat u dětí do 6 měsíců a u onemocnění štítné žlázy. Peroxokyseliny mají široké spektrum dezinfekční účinnosti včetně spór, nemají reziduální působení.
Mezi látky působící reziduálně patří KAS, chlorhexidin, triclosan. Rychlý dezinfekční účinek mají alkoholy, peroxid vodíku a peroxokyseliny. Alkoholy mají tu výhodu, že rychle vysychají a ruce zůstávají suché. Jeho nevýhodou je značné lokální dráždění pokožky při porušení celistvosti pokožky a dráždění sliznic. Přípravky dále mají velmi nízký bod vzplanutí. Proto při používaní alkoholových přípravků při následném použití elektrických přístrojů se musí počkat do úplného zaschnutí. Pozornost se musí věnovat jejich skladování a použití v blízkosti elektrických přístrojů a otevřeného ohně.
Počítat je třeba i s možnou inkompatibilitou přípravků. To znamená, že při použití anionaktivního mýdla při následné aplikaci přípravků na bázi KAS důkladně opláchnout pitnou vodou, aby nedocházelo k neutralizaci dezinfekčního působení přípravků.
Ruce se pravidelně umývají nejlépe tekutým mýdlem a teplou vodou. Kartáče se používají vyjimečně pouze na lůžka nehtů, nesmí se použít, jestliže se ruce dezinfikují alkoholovými přípravky (podráždění a pálení pokožky). Dávkovače na mýdlo a dezinfekční přípravky se po výměně náplně celé dezinfikují ponořením. Alkoholové dezinfekční prostředky se aplikují na suché ruce a vyčká se požadovanou dobu nebo do úplného zaschnutí. Do vodných roztoků se ruce na požadovanou dobu ponoří. Ruce se utírají nejlépe do jednorázových ručníků. Dezinfekce rukou se musí provést vždy po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem prostředkem s virucidním působením. Ochranné rukavice se používají individuálně na suché ruce. Po skončení práce se ruce omyjí vodou a mýdlem, osuší a ošetří se regeneračním přípravkem. Ve zdravotnictví se ruce ošetřují postupem hygienické a chirurgické dezinfekce rukou. Dezinfekce rukou patří k nejdůležitějším opatřením proti přenosu infekčních nákaz. Tam, kde by mohlo dojít k přenosu infekčních nákaz nebo kontaminaci výrobků je nutné, aby se ruce dezinfikovaly, případně používaly ochranné rukavice. Týká se to nejen činností ve zdravotnické a veterinární oblasti, v provozovnách péče o tělo, ale i při zpracování a výrobě potravin, při výrobě léčiv, kosmetických výrobků, v obchodu apod.
O pokožku rukou je nutné neustále pečovat. Je poškozována jak povětrnostními vlivy, tak škodlivými látkami, se kterými se člověk dostává do kontaktu ve svém soukromém a pracovním prostředí. Ne náhodou se v bezpečnostních předpisech ukládá povinnost, aby se po činnostech, které mohou poškodit pokožku rukou, provedlo umytí vodou a mýdlem a ošetření regeneračním krémem.
Stupeň kontaminace rukou je při různých pracovních činnostech v přímé závislosti na rizikovosti pracovních činností a v přímé závislosti na rizikovosti úkonů. Závisí i na stupni mechanického zašpinění, protože platí, že špína je nositelem mikrobů.
Přenos mikroorganismů kontaminovanýma rukama může být přímý nebo nepřímý. Přímý přenos se uskutečňuje kontaktem, dotykem rukou personálu s kůží, případně sliznicí člověka. Nepřímý přenos je ovlivněn dvěma faktory – schopností mikroorganismů přežít dostatečně dlouho ve vnějším prostředí a existencí vhodného prostředku s jehož pomocí dojde k přenesení původce nákazy na dalšího člověka či materiály (léčebné a diagnostické pomůcky a nástroje, léčebné roztoky, apod.)
Hygiena rukou se musí skládat ze tří kroků:
- Mytí rukou
- Dezinfekce rukou
- Péče o ruce
Časté a intenzivní mytí rukou vodu a mýdlem, oplachování teplou vodou s následným sušením chronicky dráždí ruce, vysušuje pokožku, přičemž mohou vznikat bolestivá mikrotraumata a zvyšuje se dispozice kůže k napadení patogenními mikroorganizmy. Největší chybou se jeví kombinace častého důkladného mytí rukou levným mýdlem a teplou vodou (někdy dokonce i za použití kartáčku) s občasnou aplikací malého množství alkoholového dezinfekčního přípravku, které často vede k postupnému snižování frekvence dezinfekce rukou, protože aplikace alkoholu na mytím poškozenou kůži rukou vyvolává pocit pálení.
Po hygienické dezinfekci následuje ošetření rukou ochranným krémem. Význam doporučeného postupu spočívá v tom, že minimalizujeme málo účinné mytí rukou, při kterém navíc dochází k opakovanému narušení ochranné tukové vrstvy pokožky. To může vést k pronikání škodlivých látek z prostředí narušenou kůží do organismu nebo i k vzniku alergií.
Nejdůležitější zásady mytí a dezinfekce rukou
- Mechanické mytí rukou jejich dezinfekci neřeší, mikrobiologický obraz pokožky rukou se po mytí tekutým či tuhým mýdlem změní minimálně,
- Ruce mohou být zbaveny mikroorganismů pouze krátkodobě, a to pouze po správně provedené dezinfekci rukou (expozice 30 s, cca 3 ml dezinfekčního roztoku), proto je třeba tento postup realizovat v prevenci šíření mikrobiálních kmenů co nejčastěji,
- Úroveň mikrobiální čistoty rukou i pracovního prostředí je kolektivní záležitostí, která závisí na časté a pečlivě prováděné hygienické dezinfekci rukou všech zaměstnanců,
- Správně provedená dezinfekce rukou je ekonomicky nejefektivnější postup omezující šíření patogenních mikroorganismů.
- Účinnost mytí a dezinfekce rukou snižují náramky, řetízky a prsteny, pod kterými mikroorganismy přežívají, proto je nutno před prací je sejmout.
- Nedoporučuje se nošení dlouhých a umělých nehtů. Nejvíc mikroorganismů se nachází pod nehty a v jejich okolí, navíc dlouhé a umělé nehty způsobují problémy s navlékáním rukavic a zvyšují pravděpodobnost jejich perforace.
- Po sejmutí rukavic je nutné umýt si ruce teplou vodou a mýdlem. 8.Po ukončení práce se ruce umyjí mycí emulzí s teplou vodou a po osušení se ošetří kvalitním regeneračním krémem.
- Dávkovací zařízení je nutné udržovat v čistotě, při každé výměně náplně se řádně uvnitř vymyje, umyje i zvenku a dezinfikuje, případně sterilizuje:
- Mytí a dezinfekce rukou je nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu infekce.
Dezinfekce pokožky se provádí před porušením celistvosti pokožky (tetování, pearsing, nastřelování náušnic), injekčním podání léků, očkováním, odběrech, operačních zákrocích apod. Používají se přípravky doporučené k dezinfekci pokožky barevné (označují ošetřenou plochu) nebo bezbarvé (při hodnocení očekávaných barevných změn pokožky). Při použití elektrických přístrojů (elektrokaurerů) nebo při práci s přístroji pod elektrickým proudem se musí vyčkat do důkladného zaschnutí alkoholových přípravků. Před výkony, operacemi a po nich musí být zajištěna řádná hygienická očista celého těla pacienta Tělo pacienti kolonizovaných MRSA rezistentními kmeny stafylokoků se dezinfikuje specielními přípravky. K dezinfekci sliznic se používají schválená antiseptika. Při dezinfekci pokožky se používají látky, které minimálně dráždí, musí však usmrcovat mikroorganismy ve velmi krátké době. Někdy je výhodné, aby účinné látky měly dlouhodobý reziduální účinek (dlouhodobě potlačován růst reziduální kožní flóry), někdy jsou rezidua účinných látek na závadu (např. při zpracování potravin).
Bylo prokázáno, že není možné žádným žádnými prostředky zničit na pokožce a v ní samé všechny mikroorganizmy. Je nutné se ale preventivně snažit, o to, aby se na kůži neusídlily patogenní mikroorganizmy. Přenosu infekce z rukou nejlépe zabrání nošení rukavic. Ty se však při práci mohou poškodit, po delší době mohou být propustné pro tekutiny a mikroorganizmy.
Ukazuje se, že i v současné době je nutné hledat nové cesty směřující k zavádění specielních prostředků pro zdokonalování a zjednodušení dosavadních možností čištění a dezinfekce rukou.
Literatura
1.Metodický návod k dezinfekci pokožky. Věstník MZ ČR částka 3, 18. 5. 1995.
2.Vyhláška MZ ČR č. 440/2000 Sb., ze dne 6.12.2000, kterou se upravují podmínky předcházení a šíření onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, v platném znění.
3.Melicherčíková, V.: Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví. Grada Publishing, 1998
4.Měrka V. Kožní a ranná antiseptika. In:
5.Podstatová H.: Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, Epava, Olomouc, 2002, s. 178-184.
6.Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2001.
7.Maďar R, Štefkovičová M. a kol. Nemocničné infekcie, vybrané kapitoly, Banská Bystrica: Agentúra Dumas, 2004.
8.Bednář M., Fraňková V., Schindler J., Souček A., Vávra J.: Lékařská mikrobiologie – bakteriologie, virologie, parazitologie. Praha: Marvil, 1996.
MUDr. Věra Melicherčíková, CSc.